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イベントお申し込みフォーム

「村上三絃道45周年ベル・エポック19周年スペシャルディナーショー　縁の宴」お申込みフォームです。
下記よりお申し込みいただき、指定の口座へ事前にお振込をお願いいたします。
チケットはご入金確認後の発送となります。

【振込先銀行口座】
宮崎銀行　橘通支店
普通預金　78365
ベルエポック株式会社　代表取締役　宮田猛敏

【チケットの発送について】
ご入金確認後、郵送にてお送りいたします。

必要事項をご入力下さい。*印は必須項目となります。

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※6名様以上でご参加の場合は、備考にお名前（ふりがな）を追加でご記入ください。
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その他何かございましたらご記入ください。

※ご記入いただいた個人情報は、厳重に取り扱い、上記の利用目的以外では一切使用しませんのでご安心くださいませ。

お電話でも受け付けております。

村上三絃道事務所:
0985-27-6628 （年中無休・9時～18時）