0985-27-6628
  • ホーム
  • ベルエポック20周年 村上由哲継承30周年「感謝の饗宴」イベントお申し込みフォーム

ベルエポック20周年 村上由哲継承30周年「感謝の饗宴」イベントお申し込みフォーム

ベルエポック20周年 村上由哲継承30周年 感謝の饗宴」お申込みフォームです。
下記よりお申し込みいただき、指定の口座へ事前にお振込をお願いいたします。

【振込先銀行口座】
宮崎銀行 橘通支店
普通預金 78365
ベルエポック株式会社 代表取締役 宮田猛敏

必要事項をご入力下さい。*印は必須項目となります。

氏名*
住所*
都道府県名*
市区町村*
丁目番地*
電話番号*
メールアドレス*
お申込み人数*  名
参加者のお名前
No.1* 
ふりがな*
No.2 
ふりがな
No.3 
ふりがな
No.4 
ふりがな
No.5 
ふりがな

※6名様以上でご参加の場合は、備考にお名前(ふりがな)を追加でご記入ください。

備考*

その他何かございましたらご記入ください。



※ご記入いただいた個人情報は、厳重に取り扱い、上記の利用目的以外では一切使用しませんのでご安心くださいませ。

お電話でも受け付けております。

村上三絃道事務所:
0985-27-6628 (年中無休・9時~18時)